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省衛(wèi)生廳關于規(guī)范和完善新型農(nóng)村合作
醫(yī)療補償方案的通知
蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕15號 2010年12月30日
各市衛(wèi)生局：
為促進全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）持續(xù)健康發(fā)展，努力縮小地區(qū)間補償待遇差異，加快推進異地就醫(yī)即時結報工作，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務院關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》和省衛(wèi)生廳等5部門《關于完善和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)﹝2009﹞8號）精神，現(xiàn)就規(guī)范和完善新農(nóng)合補償方案作如下通知：
一、統(tǒng)一新農(nóng)合補償基本規(guī)則
（一）統(tǒng)一補償模式。全省統(tǒng)一實行住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結合的補償模式，不設家庭賬戶。
（二）統(tǒng)一基金分配。新農(nóng)合基金按支出類別分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金用于參合人員住院醫(yī)藥費用補償，一般占當年基金籌集總額的70%-80%。門診統(tǒng)籌基金主要用于參合人員在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構普通門診醫(yī)藥費用的補償，以及門診特殊病種的醫(yī)藥費用補償。按照基金籌集的一定比例提取風險基金，用于基金非正常超支時的臨時周轉。當年統(tǒng)籌基金結余率（含風險基金）控制在10%以內，統(tǒng)籌基金累計結余率（含風險基金）不超過當年基金籌集總額的20%。
（三）統(tǒng)一藥品報銷目錄。自2011年1月1日起，全省將鄉(xiāng)鎮(zhèn)級新農(nóng)合報銷藥物目錄調整為國家基本藥物目錄（基層部分）及省增補藥物目錄，村級衛(wèi)生機構只配備使用國家基本藥物目錄（基層部分）。縣級及以上新農(nóng)合報銷藥物目錄應包含全部國家基本藥物目錄和省增補藥物目錄。
（四）統(tǒng)一實施門診特殊病種補償。全省將惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析治療、器官移植抗排異治療等大額醫(yī)藥費用門診治療，以及胰島素依賴型糖尿病、Ⅲ期高血壓病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、腦卒中后遺癥、帕金森氏病、重性精神病等慢病門診治療納入門診特殊病種補償，提高補償標準，緩解參合人員經(jīng)濟負擔。根據(jù)當?shù)鼗鸹I集水平和疾病譜情況，各地可在此基礎上適當擴大門診特殊病種范圍。門診特殊病種的治療主要由統(tǒng)籌地區(qū)范圍內的定點醫(yī)療機構承擔。門診特殊病種的管理辦法由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定。
二、合理設定新農(nóng)合補償比例
按照“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有結余”的原則，充分考慮基金總量、醫(yī)療需求增長和醫(yī)療服務能力等因素，合理設定新農(nóng)合補償比例。2011年，各地應參照以下標準設定醫(yī)藥費用補償比例。
（一）門診補償
普通門診補償不設起付線，村級的補償比例一般不低于30%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級一般不低于25％，參合人員年度門診補償累計限額一般設定為人均籌資標準的2-3倍。積極探索門診基金總額預付制，根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù)、醫(yī)療服務量、次均門診費用等因素合理確定年度預付總額，采取基金包干使用的辦法，促進基層醫(yī)療機構建立自我約束機制，提高基金使用效益。
大額醫(yī)藥費用門診特殊病種補償參照同級別醫(yī)療機構住院補償標準執(zhí)行。慢病門診實行年度限額補償，其補償比例和年度限額應高于普通門診。
（二）住院補償
對不同級別的醫(yī)療機構應設定不同標準的住院補償起付線，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償比例，引導參合人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線200-300元，設定補償比70-75%；縣級起付線300-500元，設定補償比55-65%；市級及以上起付線500-800元，實行分段補償，1萬元以下（含1萬元）補償35-40%，1-3萬元補償40-50%，3萬元以上補償50-60%。起付線以內的醫(yī)藥費用也可以按照當?shù)仄胀ㄩT診設定的補償比例進行報銷。
（三）住院最高支付限額
住院最高支付限額設定為當?shù)剞r(nóng)村居民上一年度人均純收入的8倍以上，不分醫(yī)療機構級別，以參加人為單位全年累計計算。符合農(nóng)村兒童等重大疾病救治條件的患者，其實際補償額不受當?shù)匦罗r(nóng)合住院最高支付限額的限制。
（四）其他
設有國家專項醫(yī)療衛(wèi)生服務補助的，以參合人員應當實際支付給醫(yī)療機構的部分為基數(shù)，按照補償方案給予補償，不得以新農(nóng)合補償代替專項補助。
統(tǒng)籌補償方案可適當提高中醫(yī)藥費用的補償比例，引導參合人員選擇安全、有效、價廉的中醫(yī)藥服務。
當年統(tǒng)籌基金結余率超過15％或歷年累計結余率超過25％時，可以根據(jù)基金結余情況開展二次補償。不得將二次補償作為常規(guī)性補償。
統(tǒng)籌地區(qū)可以根據(jù)基金使用情況，選擇適宜的參合對象開展健康體檢，不得在新農(nóng)合基金中采取預算安排或直接預撥的方式，將健康體檢資金直接劃撥給醫(yī)療機構。
開展新農(nóng)合綜合支付方式改革的地區(qū)，按照《省衛(wèi)生廳關于印發(fā)江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革試點方案的通知》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)﹝2010﹞8號）規(guī)定執(zhí)行。
三、規(guī)范異地就醫(yī)補償
（一）規(guī)范異地就醫(yī)管理。各地要按照《省衛(wèi)生廳關于加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉外就醫(yī)審核管理的指導意見》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)﹝2010﹞5號）精神，規(guī)范轉診管理，引導參合人員合理就醫(yī)。對于異地居住人員、急診等特殊情況，應制定備案管理辦法。
（二）推進異地就醫(yī)即時結報。省、市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構由省、市級衛(wèi)生行政部門審核確認并公布名單，全部納入相應行政區(qū)域內各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構服務范圍，并納入全省新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，確保參合人員異地就醫(yī)信息實現(xiàn)在線全過程管理。納入省、市級定點的醫(yī)療機構應提供即時結報服務，方便群眾得到便捷補償服務。
（三）實施住院醫(yī)藥費用保底補償。對于辦理轉診手續(xù)轉外就醫(yī)的參合人員，采取保底補償?shù)霓k法，確保參合人員的實際利益。保底補償?shù)膶嶋H補償比例最低應達到30%。
四、推進新農(nóng)合補償方案基本統(tǒng)一
規(guī)范和完善新農(nóng)合補償方案是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務。各市要根據(jù)本通知精神，結合實際，抓緊制定明確2011年新農(nóng)合補償政策意見，統(tǒng)一新農(nóng)合補償基本政策，指導各統(tǒng)籌地區(qū)做好補償方案調整工作，在全市范圍內形成基本統(tǒng)一、規(guī)范的補償方案。有條件的市轄區(qū)應積極推進市級統(tǒng)籌管理，增強基金抗風險能力。各市2011年度補償方案調整工作應抓緊完成，并報省新農(nóng)合管理辦公室備案。