省政府辦公廳轉發省物價局省人力資源社會保障廳等
部門關于全省縣級公立醫院價格綜合改革試點和
完善醫保支付方式指導意見的通知
蘇政辦發〔2012〕165號 2012年9月10日
各市、縣（市、區）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：
省物價局、省衛生廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳《關于全省縣級公立醫院價格綜合改革試點的指導意見》和省人力資源社會保障廳、省衛生廳、省財政廳《關于全省縣級公立醫院綜合改革試點地區完善醫保支付方式的指導意見》已經省人民政府同意，現轉發給你們，請結合實際，認真貫徹實施。
關于全省縣級公立醫院價格綜合改革試點的指導意見
省物價局 省衛生廳 省財政廳 省人力資源社會保障廳
為積極推進縣級公立醫院綜合改革，加強醫藥價格動態管理與考核約束，改革補償機制，控制醫藥費用，根據《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》（國辦發〔2012〕33號）和我省實施意見的要求，制定本指導意見。
一、改革目標
深化醫藥價格改革，取消藥品加成，建立新型醫療服務定價機制和價格管理機制，健全醫療服務補償機制，緩解醫療服務價格結構性矛盾，有效控制醫藥費用，促進醫院不斷改善服務，提高醫療服務質量和水平，推動醫藥衛生事業又好又快發展。
二、基本原則
（一）總量控制，結構調整。合理安排試點地區縣級公立醫院藥品（中藥飲片、制劑除外，下同）實行零差率銷售后的補償額度，提高體現醫護人員技術勞務價值的護理、診療、手術和傳統中醫醫療服務價格，降低部分檢驗檢查價格。
（二）統籌協調，配套實施。醫藥價格改革與醫保支付方式改革、醫院運行機制改革等協調實施，合理控制縣級公立醫院費用增長，不增加患者的醫藥費用負擔。
（三）動態考核，聯動推進。建立公立醫院考核與醫療服務價格聯動機制，醫療服務價格動態調整與公立醫院的考核結果掛鉤，重點考核公立醫院費用控制、管理質量等指標。
三、主要內容
（一）改革縣級公立醫院補償機制。
1．取消藥品加成。試點地區縣級公立醫院藥品實行零差率銷售，醫院補償由醫療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫療服務收費和政府補助兩個渠道。
2．符合價格管理規定的藥品差價總額，70%－90%通過調整醫療服務價格補償，10%通過醫院提高管理水平自我消化，各試點縣（市、區）人民政府根據當地經濟發展水平和財政承受能力給予適當補償。
（二）改革醫療服務定價機制。
在按項目成本定價的基礎上，試行按補償公立醫院合理業務收入的目標價格定價機制，有效控制縣級公立醫院次均醫藥費用、業務總收入增長幅度。
1．對體現醫療技術和醫護人員勞務價值的醫療服務項目試行目標價格定價機制，提高診察費價格，并根據醫務人員的技術水平拉開等級差價；提高部分注射、護理等綜合服務類項目價格；提高體現醫療技術的治療、手術價格。
2．以材料、設備等物質消耗占成本主體的醫療服務項目按成本定價，提高縣級醫院病房床位價格，拉開與基層醫療衛生機構的等級差價，引導病人合理分流；降低高值醫用耗材價格；降低CT、MRI大型設備檢查的指導價格，取消上浮15%的規定；降低2006年以來新增且沒有調整的檢驗項目和設備檢查價格；制定大生化等常規檢驗套餐價格，使檢驗實際價格有所下降。降低的檢驗檢查價格差價，不計入調價規模。
（三）改革中醫藥價格形成機制。
1．研究適合中醫藥特點的成本補償機制，提高部分傳統中醫醫療服務項目價格，根據中醫技術人員的技術等級，拉開技術等級差價，鼓勵縣級公立醫院發展傳統中醫技術。
2．建立中藥飲片、醫院制劑價格聯動機制，加強縣級公立醫院中藥飲片、醫院制劑零售價格的動態管理。縣級價格主管部門根據中藥材價格變化情況，定期調整中藥飲片、醫院制劑最高零售價格。
（四）改革醫療服務價格項目管理。
1．為體現公立醫院的公益性，取消特需病房床位費、高級專家診療中心專家門診（會診）診查費兩項特需醫療服務收費。
2．部分項目逐步與《全國醫療服務價格項目規范（2012版）》對接，將掛號費、急診掛號費、藥事服務費項目納入診察費，不再單設掛號費、急診掛號費、藥事服務費，診察費中分設西醫診察費、中醫辨證論治費，并保持合理差價；不再區分病房等級，按病房床位數定價。
（五）改革價格管理機制。
由縣級價格主管部門對本行政區域內的縣級公立醫院進行年度考核，采取定性考核與定量考核相結合，以定量考核為主，以考核費用控制情況為重點，綜合考核與單項考核相結合，將考核結果與醫療服務價格的調整掛鉤，實行動態管理，醫療服務價格有升有降，促進醫療機構合理檢查、合理用藥、合理治療（具體考核辦法由省有關部門另行制定）。
四、改革方案的測算和申報
（一）調價規模測算。
1．測算合理的藥品差價額：合理的藥品差價額＝藥品費×合理的加價率。即：2011年銷售的藥品符合《省物價局關于調整藥品加價率及降低部分藥品中標零售價格的通知》（蘇價醫〔2010〕275號）、《省物價局關于印發<江蘇省藥品集中采購價格管理辦法>的通知》（蘇價工〔2009〕349號）規定的差價（不含中藥飲片和醫院制劑）。
2．測算調價規模：調價規模＝合理的藥品差價額－（合理的藥品差價額×10%）－（合理的藥品差價額×政府補償比例）；醫療服務調價收入＝調價規模；醫療服務調價收入＝預計調整后醫療服務總收入－2011年醫療服務總收入＝各類（項）凈提價額之和（醫療服務收入不含化驗、檢查、傳統中醫診療收入及差額）。
（二）具體項目調價水平測算。
根據調價規模，由試點縣（市、區）價格部門會同衛生、人力資源社會保障部門按照本指導意見，提出具體項目價格水平的初步調整方案，其中傳統中醫診療項目單獨測算。市物價局、衛生局、人力資源社會保障局審核同意后報省物價局、省衛生廳、省人力資源社會保障廳，由省物價局商省衛生廳、省人力資源社會保障廳提出具體價格水平的指導意見，反饋各地。
（三）實施方案申報。
各試點縣（市、區）價格部門會同衛生、人力資源社會保障部門根據省物價局反饋意見，測算具體的醫療服務項目價格及調價水平，制定醫藥價格綜合改革試點實施方案，由試點縣（市、區）人民政府報省物價局、省衛生廳、省人力資源社會保障廳；經省物價局審核后批復試點縣（市、區）人民政府，同時抄送省醫改領導小組有關成員單位和省醫改辦。
五、保障措施
（一）加強組織領導，積極穩妥推進。醫藥價格綜合改革關系社會和諧穩定大局，縣級政府是價格綜合改革的責任主體，要建立主要領導負總責、分管領導具體抓、各有關部門協調配合的工作機制。試點縣（市、區）價格主管部門要在當地政府的統一領導下，加強與衛生、財政、人力資源社會保障等部門的溝通、協調和配合，精心組織，合理測算，認真做好方案的制定和實施工作。省轄市價格、衛生、人力資源社會保障部門要高度重視，指導并參與所轄縣（市、區）改革方案的測算和制定，確保測算準確、方案合理。醫藥價格改革要與完善醫保支付方式和落實財政投入政策等協調實施，并做好各項應對預案，防止產生不穩定因素，確保醫藥價格綜合改革順利推進，確保社會和諧穩定。
（二）加強宣傳引導，規范價格行為。重視做好輿論引導工作，同步宣傳藥品零差率銷售、醫療服務價格調整和加大政府投入等政策措施，使廣大群眾對醫藥價格綜合改革形成全面、準確的認識，為推進改革創造良好的社會環境。衛生、價格等部門要督促醫院及時落實藥品零差率銷售政策，并加強對醫院的價格監管，及時受理醫藥價格舉報和投訴，有效化解各種矛盾。
（三）加大財政投入，完善補償機制。為強化縣級公立醫院的公益性，各級政府要根據《中共江蘇省委江蘇省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（蘇發〔2009〕7號）精神，落實對公立醫院的投入政策，積極調整財政支出結構，加大投入力度，支持縣級公立醫院綜合改革。
（四）調整醫保報銷政策，提高醫療保障水平。根據醫療服務價格調整情況，相應調整職工醫保、城鎮居民醫保和新農合報銷政策，將醫療技術服務收費按規定納入醫保支付政策范圍，并積極推進醫保支付方式改革。
（五）規范醫療行為，控制醫藥費用增長。推進臨床合理用藥，控制藥品收入比例，逐步降低藥占比；合理制定醫院衛生材料消耗控制指標，促使醫院嚴格控制成本，加強執行監督與考核管理；推進臨床路徑管理，不斷規范醫療服務行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療；鼓勵縣級公立醫院采用適宜的檢驗檢查技術，推行檢驗檢查結果互認，避免病人重復檢查，確保人均檢驗檢查費用零增長并力爭有所下降。
（六）加強醫院內部價格管理，建立自我約束機制。指導和督促醫院認真貫徹實施各項價格管理措施，提高價格管理的政策水平和業務能力。建立完善醫院內部價格管理制度，強化醫藥價格明碼標價工作，全面推行醫療服務、醫療器械和藥品價格公示及住院費用“一日清單”等制度，杜絕不合理收費等行為。
各地在實施過程中遇到的問題和有關建議，請及時向省物價局、省衛生廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳反饋。
關于全省縣級公立醫院綜合改革試點地區
完善醫保支付方式的指導意見
省人力資源社會保障廳 省衛生廳 省財政廳
根據《國務院辦公廳印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》（國辦發〔2012〕33號）和我省實施意見的要求，為進一步完善醫療保險支付方式，協同推進全省縣級公立醫院綜合改革試點工作，制定本指導意見。
一、總體要求
醫保購買服務作為公立醫院取消藥品加成政策的補償渠道之一，要按照總額控制、強化監督、協同推進的原則，進一步完善支付方式，使醫保支付政策與醫療服務價格調整相銜接，充分發揮醫療保險補償和控費作用，為積極穩妥推進縣級公立醫院綜合改革試點工作提供有力保障。
二、主要措施
（一）發揮醫保補償作用。將取消藥品加成政策后調整的醫療服務收費納入醫保支付范圍。建立完善醫保經辦機構和醫療機構的風險分擔機制，通過節約獎勵、風險分擔等形式，引導定點醫院主動控制成本、提高服務質量，堅持因病施治、合理治療，嚴格控制醫療費用不合理增長。
（二）實行醫保總額控制。各地要根據前三年定點醫療機構門診和住院醫療費用情況及醫保目錄內藥品、診療項目使用情況，進行科學合理測算，通過與定點醫療機構談判協商，形成付費方式調整方案。在綜合考慮醫療服務價格調整因素的同時，要堅持醫療保險基金支出總額控制，保持基金收支平衡。在試點地區公立醫院取消藥品加成政策后，實行按病種付費的，醫保不降低病種付費標準；實行定額結算的，醫保不降低定額指標，總體上保持醫保支付額度。加強對實施支付政策改革前后醫療費用變化情況的監測，適時調整醫保支付標準。
（三）推行醫保綜合付費。積極推進醫保支付方式改革，認真實施總額控制下的按病種付費、按人頭付費、按床日付費相結合的復合支付方式，建立醫療保險對統籌區域內醫療費用增長的制約機制。制定醫療保險基金支出總體控制目標并分解到定點醫療機構，與付費標準相掛鉤。有條件的地區可以積極推行病種分值結算辦法，努力實現醫保支出總量控制、基金平穩運行、醫院服務質量提高、醫療服務收入增加的目標。將統籌區域內所有定點醫療機構、住院病種納入新農合支付方式改革范圍，對住院費用主要推行按病種付費與按床日付費相結合的混合支付方式，并逐步向按疾病診斷相關組付費模式發展。
（四）加大監督管理力度。完善監管手段，健全醫療保險服務協議管理和監控標準體系。以基金收支平衡為目標，實行總額預算，適度控制醫療費用，增長幅度不高于前三年的平均水平，與城鄉居民收入水平相適應。在門診方面，由個人帳戶支付的，實行處方點評制度，著重考核處方質量，防止大處方和過度醫療；實行門診統籌的，要推行按人頭付費，著重考核人次與人頭的比例，嚴格控制轉診率，防止服務不足或誘導消費、增加就診次數。在住院方面，注意控制統籌基金的收支平衡，按病種付費的著重考核診斷符合率、病種臨床路徑管理及轉診率，防止減少服務內容、降低服務標準和服務提供不足、推諉重癥患者等行為；按單元付費的著重考核住院率，防止分解住院或空掛床。在待遇水平方面，嚴格控制醫保目錄范圍外的醫療費用，確保個人自付費用比例控制在30%以內。同時，加強對定點醫療機構的信用等級管理和監督考核，并適時將考核情況在相關媒體公布，廣泛接受社會監督。建立醫保定點醫師制度，將對定點醫院的管理延伸到對臨床醫師的管理，實現醫保管理關口前移。加大查處力度，防止和糾正重復檢查、亂收費、浪費醫保基金等違規違法行為，維護參保人員的合法權益。
（五）定期開展績效評估。對試點地區醫保支付方式改革的運行情況要及時進行評估，不斷加以調整完善。科學確定績效評估指標，從政策范圍內報銷比例、個人醫療費用總負擔等方面，評估醫療保險待遇水平是否提高；從醫療總費用、參保人員人均醫療費用等方面，評估醫療費用上漲控制措施是否落實；從轉院率、再次住院率等方面，評估醫療服務水平是否提升；從門診處方質量、次均住院費用和平均住院床日等方面，評估過度醫療行為是否得到抑制；從來信來訪次數、意見反映頻率、群眾滿意度測評等方面，評估參保人員滿意度是否有效提升。總體上，實施縣級公立醫院綜合改革后，醫保基金的支出增長要保持在正常的范圍內，體現醫藥衛生體制改革對醫療費用上漲的制約作用；要切實降低參保患者的個人醫療費用負擔，確保醫保基金合理支出，提高參保人員滿意度，體現縣級公立醫院綜合改革的效果。
三、組織領導
（一）高度重視，精心組織。完善醫保支付方式是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，直接關系縣級公立醫院綜合改革的實際成效。各級政府要把這項工作擺上重要位置，結合本地區實際情況，研究制定完善醫保支付方式的具體方案，并加強與醫療服務價格調整政策的銜接，做到周密組織實施、積極穩妥推進。
（二）加強協調，合力推進。完善醫保支付方式，建立合理補償機制，涉及面廣，政策性強。人力資源社會保障、衛生、財政、價格等部門要明確各自職責，緊密協作配合，注重政策銜接，形成工作合力，確保醫保支付方式改革的各項措施落實到位。
（三）強化宣傳，科學引導。大力宣傳醫保支付方式改革的重要意義，全面、準確解讀相關政策措施，努力爭取社會各界和廣大群眾的理解支持。加強溝通聯系，深化業務指導，使醫保支付方式改革與醫療服務價格調整等措施同步推進，同步覆蓋統籌區域內所有定點醫療機構，切實做到平穩過渡，形成群眾就醫有序、醫院服務規范、醫保支付合理的良好局面。