蘇人社發〔2015〕420號
各市人力資源和社會保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源和社會保障局：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）文件精神，深入推進城鄉居民大病保險工作，現就進一步完善城鄉居民大病保險制度，筑牢全民基本醫療保障網底，讓更多的人民群眾受益，現提出如下要求。
一、擴大大病保險覆蓋范圍，提高大病保險公平質量
提高大病保險市級統籌運行質量，逐步實現設區的市范圍內統一政策、統一承辦機構、統一組織實施。有條件的地區，要加快推進城鎮居民基本醫療保險與新農合制度的整合，建立覆蓋城鄉居民的大病保險制度，也可以結合職工基本醫療保險政策完善，探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度，縮小城鄉之間、制度之間大病保險待遇差距。
二、落實居民醫保籌資機制，穩定大病保險資金來源
全面落實城鎮居民基本醫療保險籌資機制，居民醫保籌資水平按照統籌地區上一年度城鎮居民人均可支配收入的1.5%-2.5%確定，其中，人均財政補助不低于籌資水平的80%和國家規定的財政最低補助標準。各地要結合當地大額醫療費用發生情況、居民醫保的籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，合理確定大病保險籌資標準。城鄉居民大病保險資金從城鄉居民基本醫療保險當年基金籌集中直接劃撥。將職工基本醫療保險參保對象納入大病保險的地區可結合個人賬戶功能拓展，健全大病保險多渠道籌資機制。
三、注重困難群體保障需求，發揮大病保險解困功能
各地要隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，逐步提高支付比例，更有效地減輕重特大疾病參保人員個人醫療費用負擔。要根據城鄉居民收入變化情況，建立與城鄉居民可支配收入增長相適應的起付線動態調整機制，按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高支付比例越高。要與醫療救助政策相銜接，在一般補償措施之外，對醫療救助等困難群體采取降低起付線、提高報銷比例等傾斜辦法，從制度上緩解因病致貧，實施大病保險精準保障。
四、加強各項醫療保障制度銜接，提高綜合保障水平
要加強與民政、衛生計生委、商業保險和慈善機構等部門之間的溝通聯系，了解醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善等制度的保障功能，在基本醫保、大病保險等制度制定、待遇支付、管理服務方面與其他醫療保障制度做好銜接，發揮協同互補作用，形成保障合力，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出。已經實現城鎮居民醫保與新農合制度整合的地區，要推動實現原新型農村合作醫療重大疾病保障向大病保險平穩過渡。
五、嚴格大病保險運營監管，切實保障參保人員權益
加強對大病保險資金使用的監管，利用醫保信息系統對大病保險資金使用情況進行監管，督促商保公司及時足額賠付大病保險待遇。要督促商業保險經辦機構嚴格按照國家和省有關規定以及合同約定的內容開展大病保險經辦業務，協同推進按病種付費等支付方式改革，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控，重點開展異地就醫醫療保險服務管理和費用管理。要求商業保險機構落實大病保險信息通報制度，將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況向社會公開。要建立以保障水平和參保人員滿意度為核心的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，將考核評估情況與商業保險機構承辦大病保險盈利返還相掛鉤，督促并激勵商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。要加強對大病保險承辦合同管理，對合同到期的，要及時委托政府招標部門組織新一輪招標確定承辦商業保險機構。基本醫療保險經辦機構承辦大病保險的，在基金管理、經辦服務、信息披露、社會監督等方面執行城鄉居民基本醫療保險規定。
建立健全城鄉居民大病保險制度是基本醫療保障制度自我完善和發展的必要部分，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排，各地要把建立完善大病保險制度，提高保障精準性作為貫徹落實為廣大人民群眾提供“更可靠的社會保障”的重要舉措，務必抓緊抓實，著力維護廣大人民群眾健康權益，切實緩解人民群眾因病致貧、因病返貧矛盾發生。
江蘇省人力資源和社會保障廳
2015年12月16日