蘇政辦發〔2015〕135號
各市、縣（市、區）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：
為貫徹落實《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號）、《江蘇省社會救助辦法》（省政府令第99號）以及《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》（國辦發〔2015〕30號）要求，不斷提高醫療救助管理服務水平，現就進一步完善醫療救助制度提出以下意見：
一、總體要求
（一）指導思想。深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會以及省委十二屆十一次全會精神，以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫療權益為目標，進一步完善政策措施，強化規范管理，健全工作機制，加強統籌銜接，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔，編密織牢保障基本民生安全網。
（二）基本原則。
托住底線。按照救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫療衛生服務；救助水平與經濟社會發展水平相適應。
統籌銜接。推進醫療救助制度城鄉統籌發展，加強與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強與其他社會救助制度及慈善事業有序銜接，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。
公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。
高效便捷。優化救助流程，簡化結算程序，加快信息化建設，增強救助時效，發揮“救急難”功能，使困難群眾及時得到有效救助。
（三）目標任務。完善醫療救助制度，進一步細化實化政策措施，實現醫療救助制度科學規范、運行有效，與相關社會救助、醫療保障政策相配套，保障醫療救助對象獲得基本醫療衛生服務。
二、合理界定救助對象
（一）保障重點對象。最低生活保障家庭成員，特困供養人員，具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，重點優撫對象，享受政府基本生活保障的孤兒，設區的市、縣（市、區）總工會核定的特困職工等7類對象為重點醫療救助對象。
（二）適當拓展對象范圍。有條件的地區要逐步將其他低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者等困難群眾（以下統稱低收入醫療救助對象），以及縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員納入救助范圍。有條件的地區，可以將不具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者納入救助范圍。在各類醫療救助對象中，要重點加大對重病、重殘兒童的救助力度。
（三）特殊情形。重點醫療救助對象中的最低生活保障家庭成員，特困供養人員，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，重點優撫對象，享受政府基本生活保障的孤兒，設區的市、縣（市、區）總工會核定的特困職工，喪失相應對象身份的，原則上次月起不再享受醫療救助待遇。
醫療救助對象住院治療期間，喪失醫療救助對象身份的，當次住院仍按原醫療救助對象類別享受醫療費用補助待遇；在住院治療期間取得醫療救助對象身份的，當次住院起即可按相應醫療救助對象類別享受醫療費用補助待遇。
重點醫療救助對象異地就學、就業等，應當由其身份相對應的生活保障（補助、待遇）領取（享受）地給予醫療救助。
對于因特殊情況未參加基本醫療保險的醫療救助對象，應當給予醫療救助，具體費用補助標準由縣級以上地方人民政府確定。
三、科學確定救助方式和標準
（一）全面資助參保參合。對重點醫療救助對象參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的個人繳費部分給予全額資助，保障其獲得基本醫療保險服務。其他醫療救助對象的參保參合個人繳費補貼標準，由縣級以上地方人民政府根據當地經濟社會發展水平和醫療救助資金籌集情況等因素確定。
（二）規范醫療費用補助。對醫療救助對象經基本醫療保險（包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療）、城鄉居民大病保險和其他補充醫療保險支付后，符合規定的個人自負費用給予補助。
1．明確醫療費用補助范圍。醫療費用補助范圍主要參照當地基本醫療保險的有關規定確定，對費用負擔過重的救助對象，可以參照當地城鄉居民大病保險合規醫療費用范圍給予補助；基本醫療保險實行按病種付費的醫療救助對象，對病種定額補償、城鄉居民大病保險及其他補充醫療保險支付后剩余的醫療費用給予補助。
2．合理確定醫療費用補助標準。綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負費用、當地籌資情況等因素，分類分段設置救助比例和最高救助限額。原則上重點醫療救助對象的救助比例高于低收入醫療救助對象，低收入醫療救助對象高于其他醫療救助對象；同一類救助對象，個人自負費用數額越大，救助比例越高。
對重點醫療救助對象應當全面取消救助起付線和救助病種限制。重點醫療救助對象在醫療救助定點醫療機構發生的政策范圍內門診、住院費用，對經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及其他補充醫療保險報銷后的個人負擔部分，在年度最高限額內按70%以上的比例給予救助。醫療費用補助的年度最高限額原則上應當達到當地城鄉基本醫療保險封頂線的50%以上。門診和住院救助最高限額由縣級以上地方人民政府根據當地醫療救助對象需求和醫療救助資金籌集等情況分別確定。醫療救助定點醫療機構應當減免重點醫療救助對象住院押金，及時給予救治。確需到上級醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象，應按規定履行轉診或備案手續。對履行轉診或備案手續的醫療救助對象，不應降低救助標準。
四、規范救助資金結算程序
（一）參保參合費用結算。民政部門與基本醫療保險經辦機構確認后，將符合救助條件的醫療救助對象人數、參保參合資助標準及所需資金總量提供給同級財政部門，同級財政部門從“城鄉醫療救助基金專賬”中將個人繳費補貼所需資金核撥至“城鎮居民基本醫療保險專賬”或“新型農村合作醫療專賬”。
（二）即時救助費用結算。重點醫療救助對象到開展即時結算的醫療救助定點醫療機構就醫時，需提供身份證、醫療保險證（卡）、醫療救助對象證件，由醫療機構直接扣減醫療救助費用。醫療救助定點醫療機構所墊付的醫療救助資金，在規定時間內經民政部門或民政部門委托基本醫療保險經辦部門審核后，由民政部門向同級財政部門提出支付申請，財政部門通過“城鄉醫療救助基金專賬”支付給醫療救助定點醫療機構。民政、財政部門可采取先行支付方式，向醫療救助定點醫療機構提供一定額度的預付資金，主要用于代繳醫療救助對象的住院押金，方便救助對象看病就醫。
（三）事后救助費用結算。即時救助未覆蓋到的醫療救助對象，應當按規定提供基本醫療保險、城鄉居民大病保險的補償審核表或結算單（醫療費用發票）等能夠證明政策范圍內醫療費用的有效憑證，由民政部門或民政部門委托的基本醫療保險經辦機構進行救助費用結算。經辦機構應當提高工作效率，及時完成事后救助審核結算。財政部門收到支付申請后，通過“城鄉醫療救助基金專賬”直接支付給醫療救助對象。對救助對象個人的補助資金，原則上通過轉賬方式，減少現金支出。
五、健全保障機制
（一）健全統籌協調機制。各地要加強組織領導，細化政策措施，明確進度安排，落實管理責任，加大資金投入，加強能力建設，強化督促檢查，務求取得實效。民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、保險監管等部門要加強協作配合，共同做好醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險的有效銜接，實現政策對接、信息共享、業務協作、統籌管理、整體推進，不斷提高困難群眾醫療保障水平，更好地發揮醫療救助“救急難”作用。對于醫療救助政策難以解決的個案問題，要充分發揮當地社會救助協調工作機制，專題研究解決措施，避免沖擊社會道德和心理底線的事件發生。
（二）健全資金籌集機制。各地要根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用動態變化情況，以及基本醫療保險、城鄉居民大病保險、商業保險報銷水平等，科學測算醫療救助資金需求，加大財政投入，鼓勵和引導社會捐贈，健全多元籌資機制。縣級財政部門要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況，合理安排本級財政醫療救助資金，并納入年度預算。省級財政部門對經濟困難地區給予適當補助。各地應當根據年度資金籌集情況及時調整救助方案，提高資金使用效益。
（三）健全結算管理機制。各地要以基本醫療保險信息系統為支撐，進一步健全醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息共享、支付同步、公開透明的“一站式”結算平臺。要進一步完善“一站式”結算平臺醫療救助模塊功能，實時掌握醫療救助對象醫療費用情況、各類醫療保險支付情況、醫療救助實施情況等信息，提升數據統計分析能力，為救助政策制定、救助資金監管等提供數據支持。要進一步強化“一站式”結算平臺對象管理，符合救助條件的新增對象在審批當月應當及時納入結算平臺，盡快實現醫療救助對象全部納入“一站式”結算平臺管理。要進一步推進醫療救助異地結算工作，力爭實現與基本醫療保險同時同步開通異地就診即時結算。
（四）健全服務監管機制。各級民政部門要與醫療救助定點醫療機構簽訂委托合作協議，明確服務內容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務，制定服務規范，并會同財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門以及商業保險機構做好醫療服務行為質量的監督管理，防控不合理醫療行為和費用。對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算。對違反合作協議，不按規定提供醫療救助服務，造成醫療救助資金流失或浪費的，要終止合作協議，并依法追究單位及個人的責任。
（五）健全社會力量參與機制。各地要加強醫療救助與社會力量參與的銜接機制建設，落實國家有關財稅優惠、費用減免等政策規定，支持、引導社會力量通過捐贈資金、物資，積極參與醫療救助特別是重特大疾病醫療救助，形成對政府救助的有效補充。要搭建信息共享平臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫療救助創造條件、提供便利，形成合力。要從困難群眾醫療保障需求出發，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發揮社會組織的專業優勢，提供康復訓練、心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫療服務，幫助困難群眾減輕醫療經濟負擔，緩解身心壓力。
江蘇省人民政府辦公廳
2015年12月21日