蘇人社發(fā)〔2017〕346號
各設區(qū)市人力資源社會保障局，昆山市、泰興市、沭陽縣人力資源社會保障局：
2013年以來，我省建立談判機制將部分特藥納入醫(yī)保基金支付范圍取得明顯成效，有效減輕了部分乳腺癌和白血病患者的醫(yī)療費用負擔，實現了重大疾病精準支付。為進一步完善醫(yī)保特藥管理政策，貫徹落實《人社部關于將36種藥品納入基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號）提出的“要積極探索多種方式加強有關藥品管理，促進合理用藥”相關要求，現就加強醫(yī)保特藥用藥管理作如下通知。
一、明確醫(yī)保特藥范圍。將我省現行使用管理的醫(yī)保特藥、由國家衛(wèi)計委組織談判并納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）》和人社部發(fā)54號文件中的抗腫瘤分子靶向藥，按照企業(yè)自愿的原則，通過省廳統(tǒng)一談判納入基本醫(yī)療保險特藥用藥管理范圍。
二、明確醫(yī)保特藥保障待遇。醫(yī)保特藥按基本醫(yī)保乙類藥品進行管理，參保人員因患重特大疾病使用特藥而發(fā)生的費用，納入門診特定病種（項目）或住院醫(yī)療費用支出。各設區(qū)市要做好新老特藥待遇政策銜接，統(tǒng)籌設計各類特藥在不同險種的基金支付政策，具體支付比例（含基本醫(yī)保、大病保險）由各設區(qū)市統(tǒng)一確定。
三、明確醫(yī)保特藥支付標準。人社部組織談判成功的藥品支付標準，按人社部54號文件規(guī)定全省統(tǒng)一執(zhí)行；其他特藥的支付標準由省廳與藥品供應商談判確定，并在全省統(tǒng)一執(zhí)行。
四、實行醫(yī)保特藥“三定”管理。按照省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生廳、省財政廳、省民政廳、省物價局等部門《關于印發(fā)江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險特藥管理實施方案的通知》（蘇人社〔2013〕278號）的要求，特藥治療使用實行定醫(yī)療機構、定責任醫(yī)師、定零售藥店等“三定”管理。
省廳統(tǒng)一制定特藥經辦規(guī)程和操作指引。各設區(qū)的市醫(yī)療保險經辦機構負責醫(yī)保特藥管理，應合理確定具備相應診療資質的定點醫(yī)療機構作為特藥診療定點醫(yī)院，并在該院相關科室擇優(yōu)選擇醫(yī)德好、技術精湛的醫(yī)師作為特藥醫(yī)保責任醫(yī)師。實行責任醫(yī)師負責制，負責對參保患者全療程的醫(yī)療服務。按照連鎖經營、管理規(guī)范、方便患者、鼓勵競爭的原則，在本市范圍內選擇3-5家符合要求的定點零售藥店作為特藥定點零售藥店。醫(yī)保特藥“三定”名單需報省醫(yī)保經辦機構備案。
五、加強對醫(yī)保特藥使用管理。各地要強化醫(yī)保特藥定點醫(yī)療機構管理，將醫(yī)保特藥責任醫(yī)師執(zhí)行特藥準入標準、開具處方和隨診跟蹤等診療行為納入醫(yī)保醫(yī)師管理，并將其違規(guī)行為與其所在醫(yī)療機構年終考核清算相掛鉤。探索將特藥費用納入總額控制管理。
各地要完善特藥定點零售藥店協議管理，將駐店執(zhí)業(yè)藥師醫(yī)保特藥處方審核調配、醫(yī)保特藥服務和管理等情況納入考核范圍。醫(yī)療保險經辦機構與特藥定點零售藥店實行聯網，參保患者憑特藥待遇證、處方等到特藥定點零售藥店購藥的，參保患者只需支付應由個人支付的費用，應由醫(yī)保基金支付的費用，由醫(yī)保經辦機構與特藥定點零售藥店結算。
各設區(qū)市醫(yī)保經辦機構要嚴格執(zhí)行特藥待遇準入標準，及時為參保患者辦理特藥申請。建立健全醫(yī)保特藥使用監(jiān)測分析和評估體系，發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)作用，及時掌握重特大疾病患者用藥和待遇享受情況，為實施醫(yī)保精準支付提供可靠數據。
各地要嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品限定支付范圍，加大對起輔助治療用藥或易濫用的藥品使用情況監(jiān)控，促進合理用藥，減少基金不合理支出。要調整基金支出結構，加大對重特大疾病的保障力度，切實落實好醫(yī)保特藥待遇政策，確保患者特藥待遇及時享受，有效減輕重特大疾病患者醫(yī)療費用支出負擔。
江蘇省人力資源社會保障廳
2017年10月23日