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江蘇醫(yī)保支付新規(guī)問(wèn)答

黨的十九大報(bào)告指出，“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度”。2018年1月，省政府辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》，對(duì)深化醫(yī)保支付方式改革，建立完善醫(yī)保支付體系作了部署。現(xiàn)就有關(guān)政策作一簡(jiǎn)明問(wèn)答。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)分哪幾種類(lèi)型？

目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括兩類(lèi)：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。職工醫(yī)保由用人單位和在職職工共同繳費(fèi)，在職職工繳費(fèi)全部進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)，用于支付門(mén)診和住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分以及在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用；單位繳費(fèi)除一部分進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)外，大部分注入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，用于保障住院醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)80%以上。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合而成，覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的方式，建立醫(yī)保基金，其中個(gè)人繳費(fèi)約占30%，財(cái)政補(bǔ)助約占70%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)，通過(guò)建立門(mén)診統(tǒng)籌，用于保障參保居民門(mén)診費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例一般為70%左右。

二、將采取哪些措施提高門(mén)診保障待遇？

為提高門(mén)診保障待遇，保障參保人員權(quán)益，我省將逐步擴(kuò)大門(mén)診保障病種范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診重點(diǎn)保障多發(fā)病、慢性病，以及能夠在門(mén)診治療的其他常見(jiàn)大病，對(duì)符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付比例在50%以上。為促進(jìn)門(mén)診保障待遇落實(shí)，到2020年，各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每年用于門(mén)診保障的統(tǒng)籌基金達(dá)到當(dāng)年居民醫(yī)保基金收入的30%左右。職工醫(yī)保門(mén)診慢性病，如高血壓（II、III期）、糖尿病等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受門(mén)診待遇；門(mén)診特定項(xiàng)目，如器官移植術(shù)后門(mén)診抗排異治療、惡性腫瘤放化療等（各地具體病種范圍有所不同）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按住院待遇政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

三、住院按病種付費(fèi)具體是指什么？

按病種付費(fèi)主要是對(duì)臨床診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病，如闌尾炎、良性前列腺增生、老年白內(nèi)障等，由醫(yī)保基金和參保患者按照既定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保患者負(fù)擔(dān)。其中，職工醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)20%左右，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)30%左右。實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于病種既定標(biāo)準(zhǔn)的，參保患者仍按實(shí)際費(fèi)用的上述比例支付。從已開(kāi)展按病種付費(fèi)的地區(qū)看，與之前按項(xiàng)目付費(fèi)相比，患者醫(yī)療費(fèi)用大都有一定程度的下降。

此次改革將擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類(lèi)重大疾病納入按病種付費(fèi)范圍，并逐步將日間手術(shù)等門(mén)診治療也納入其中。2018年底，要求各設(shè)區(qū)市按病種付費(fèi)達(dá)到150種，2020年不少于200種。

四、如何減輕大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)？

參保人員患重特大疾病，往往產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人需承擔(dān)的費(fèi)用仍然較高。為減輕城鄉(xiāng)居民大病負(fù)擔(dān)，我省建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度。

大病保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)設(shè)有起付線(xiàn)，也稱(chēng)“門(mén)檻費(fèi)”，一般為上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)民人均純收入的50%左右，具體額度由當(dāng)?shù)厝松绮块T(mén)確定。對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出“門(mén)檻費(fèi)”的部分，大病保險(xiǎn)最低按50%報(bào)銷(xiāo)，超出部分越高，報(bào)銷(xiāo)比例也越高。由于大病保險(xiǎn)所需資金直接從醫(yī)保基金中劃撥，個(gè)人不需額外繳費(fèi)。

在普惠的基礎(chǔ)上，為實(shí)施精準(zhǔn)保障，助力精準(zhǔn)扶貧，對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象、建檔立卡低收入人口等困難群體，大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)比普通參保人員降低50%，報(bào)銷(xiāo)比例相應(yīng)提高5至10個(gè)百分點(diǎn)。

五、在助推小病進(jìn)社區(qū)上將采取哪些措施？

我省將發(fā)揮醫(yī)保政策的杠桿引導(dǎo)作用，推進(jìn)小病進(jìn)社區(qū)，著力形成合理的分級(jí)診療秩序。實(shí)行差別化醫(yī)保支付政策，參保人員首診選擇在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，報(bào)銷(xiāo)比例比在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高15和25個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的患者，由上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)、治療的，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)為零，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用直接按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。鼓勵(lì)居民簽約家庭醫(yī)生，直接在基層接受慢性病、常見(jiàn)病等診療服務(wù)，并將合規(guī)的診療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。

六、對(duì)長(zhǎng)期住院治療的特殊疾病患者有何控費(fèi)措施？

此次改革改變以往按項(xiàng)目付費(fèi)方式，對(duì)精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，實(shí)行按床日付費(fèi)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)患者實(shí)際住院天數(shù)和規(guī)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

七、如何實(shí)行醫(yī)保總額控制？

總額控制是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等指標(biāo)，通過(guò)集體談判協(xié)商，確定支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金總額。對(duì)總額控制建立激勵(lì)約束機(jī)制，凡低于年度總額控制指標(biāo)、完成規(guī)定服務(wù)量和達(dá)到考核要求的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；超過(guò)年度總額控制指標(biāo)約定比例以上部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，具體比例由各地確定。為支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治重癥患者，打消超總額的顧慮，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)超過(guò)年度總額控制指標(biāo)的合理部分，按照協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)分擔(dān)，以切實(shí)保障人民群眾醫(yī)療權(quán)益。